viernes, 26 de abril de 2013

La paciente que lloraba


La protagonista de mi nueva novela es médico.  También lo fue en “Corazón negro” la primera que escribí hace más de veinte años; una doctora en África. Desde entonces,  para abstraerme de mi profesión, he escrito sobre barqueros, encargadas de hotel,  editores… sin pretender huir de la medicina, la medicina me facilita en exceso la escritura y el ejercicio o esfuerzo creativo por una parte se ve favorecido, pero, por otra,  la literatura en si misma pierde peso dado el flujo de conocimientos médicos como recurso narrativo. Un equilibro difícil de compaginar.  Abstracción y aprovechamiento de lo que realmente conozco. Espero conseguirlo; la experiencia de los años me ayudará; espero.
 
Escribiendo mi nueva novela,  la doctora Rossetti, una de las  tres hermanas de la historia,  se encuentra en el  hospital tratando de resolver un caso clínico en plena tensión y dudas sobre una decisión de gran importancia personal ajena a la medicina.  Y el caso que me ha venido a la mente  ha sido uno que viví de cerca hace unos años; real, cuanto más real, mejor se expresa un caso clínico, eso lo he comprobado una y otra vez desde que comencé  escribir divulgación científica hace  ya bastantes años.
 
La mujer de unos setenta años había ingresado de urgencias con una debilidad extrema. En apariencia grave, con las constantes vitales dentro de la normalidad. A las preguntas referidas para la correspondiente historia clínica, la paciente respondía llorando. Imposible aclararse. Al parecer, llevaba así varias semanas,  día a día más débil, llorando, el médico que la había visitado al inicio del cuadro, basándose en una analítica y en sus quejas de dolores musculares generalizados, la había diagnosticado de fiebre reumática y la había pautado corticoides. No solo no había mejorado, sino que progresivamente se encontraba más débil. Un caso complicado de diagnóstico. De hecho, en medicina, llegar al diagnóstico correcto no suele ser sencillo. Un primer paso esencial que en este caso había complicado el caso. “Ni fiebre, ni reuma, señora, el tratamiento con corticoides no ha hecho más que enmascarar la clínica y dificultar la valoración de los análisis”  La exploración resultó clave. Un soplo cardiaco orientó el caso. La ecografía cardiaca y el resto de pruebas confirmaron el diagnóstico de endocarditis bacteriana. Una infección del corazón por una bacteria que debido a las semanas pasadas desde el inicio de los primeros síntomas había destruido casi por completo la válvula aortica y ahora   debía ser intervenida de urgencia además de comenzar de inmediato con el correspondiente tratamiento antibiótico por vía endovenosa.

Explico este caso como ejemplo de lo que se debe evitar: tratar un caso clínico antes de llegar a un diagnóstico de certeza. Si hay sospecha clinica de que iniciar el tratamiento es urgente, pues se ingresa al paciente para realizar el estudio diagnostico  oportuno lo más rápido posible, en otros casos,  las pruebas  pueden realizarse de modo ambulatorio. Y ojo con el llanto que habitualmente solemos atribuir a una depresión. "Un paciente con un cuadro grave rara vez llora", recuerdo que comenté  justo en relación a este caso - equivocandome justo en relación a este caso-  La paciente se intervino con éxito reemplazándose  la válvula cardiaca destruida por una prótesis;  el tratamiento antibiótico durante unas semanas resolvió  la infección. Una infección que comenzó el día en que la paciente se extrajo una muela sin tratamiento profiláctico antibiótico. Otro error. Pero, he rescatado el caso para  mi novela, no por los errores comentados,  sino por los llantos, mi frase equivocada;  o no tan equivocada; los pacientes con un cuadro grave rara vez lloran; cierto; rara vez, rara vez, pero no siempre.  Buen caso para aprender lo que se debe y lo que no se debe hacer. Médicos y pacientes incluidos. Por cierto, esta entrada se la dedico con todo mi cariño a mi queridísima famila D. Valientes y supervivientes, entre otras grandes cualidades.


Foto: Gart-mardenubes.blospot.com



                                             


                                     



                                                  
 

viernes, 19 de abril de 2013

Ventanas de oportunidad


El conocimiento como don. Mi hermana  me comenta que las  breves reflexiones  introducidas  en mi blog sobre este tema le han parecido demasiado breves. Apuntes merecedores de más explicaciones y ejemplos.  El conocimiento como don  en el sentido de que nuestro cerebro no nace plano sino que encierra conocimiento en sí mismo.  Algo tan palpable como increíble. De acuerdo querida hermana, ahí van más pinceladas básicas no tanto para entender lo incomprensible, sino para disfrutar  de las maravillas de nuestro cerebro.  El conocimiento como don, eso sí, completamente necesitado de los  estimulos adecuados  en los momentos adecuados. Ventanas de oportunidad.

Al nacer, el cerebro dispone de unas conexiones muy simples. La experiencia estimula y ajusta la conectividad neural. Es dramático comprobar cómo en ausencia de determinados estímulos el normal proceso de desarrollo cerebral se ve alterado. El caso del ojo vago, por ejemplo. De no corregirse el problema a tiempo terminará por ser un ojo funcionalmente ciego debido a que la ausencia de estimulación visual atrofia las neuronas corticales. Periodos críticos o ventanas de oportunidad. Cada función o capacidad con su periodo crítico o periodos  especialmente importantes durante los cuales determinados acontecimientos ejercen una influencia duradera sobre el cerebro.  Resumiendo; la ausencia de experiencia sensorial adecuada durante un periodo crítico puede dar lugar a un desarrollo cerebral anormal. Dramático. Y pienso en la inmensa labor de las ONG que  luchan por conseguir recursos para orfanatos desangelados,  y  pienso en que gracias a Dios  las madres saben cómo estimular a sus hijos sin  necesidad de estudios;  hablándoles, abrazándoles;  amor, luz y sonido… conductas  o conocimientos innatos heredados de generación en generación; conductas de supervivencia y conductas sociales; capacidades múltiples que nuestro cerebro encierra y adquiere a modo de " cazar al vuelo" como las complejas reglas gramaticales que el niño comienza a utilizarlas sin necesidad de aprendizaje explicito con sólo escucharlas. Si durante ese periodo critico para aquirir el lenguaje -que dura poco más de los dos o tres primeros años- escucha dos o tres idiomas pues adquiere dos o incluso tres idiomas.    Y como el lenguaje otros muchos conocimientos; desde pescar salmones  hasta seducir al hombre de tu vida, lo que se  debe  y también lo que no se debe hacer. Aunque no pesques ni uno.  El conocimiento como don.  Releer a Platón y sus Diálogos entre Sócrates y Menón, querida hermana, el mejor de los consejos, me lo llevó al  Empurdà. Buen fin de semana.   
 
Foto: Virginia Bertrán
Madremanya
 
                                  


 
 
 
 
 

 

sábado, 13 de abril de 2013

El conocimiento como don


De un año intenso ante la enfermedad cercana,  a otro  intenso en cuanto a razones completamente inesperadas;  papeleos,  asesores, pagos por aquí, pagos por allí… y todo ello en plena vorágine   de esta endiablada  crisis tan desastrosamente gobernada desde las altas esferas por no llamarlas cloacas. De la soñada y merecida paz tras la tormenta de lo que de verdad importa,  de momento, visto lo visto, toca resignación y esperar a que este entretiempo  no se eternice.  
 
Es curioso el poco conocimiento que tenemos de las cosas cuando no las hemos vivido previamente. Ya te puede contar un amigo que tardó un año en arreglar tales papeles… ojo con los asesores que con mucho más frecuencia de la deseada  suelen anteponer  sus propios intereses… ojo con…  ya te pueden contar misa; lo entiendes, lo sabes; como si no lo supieras. Hasta que lo vives en tus propias carnes; nada;  ni te enteras.

El conocimiento como don. No hay enseñanza sino reminiscencia, nos muestra Platón con envolvente y prodigiosa capacidad de razonamiento en sus  Diálogos entre Sócrates y Menón.  Recuerdo el impacto que me causó su lectura. Me encontraba profundizando  sobre el tema de la memoria para resumirlo en un capítulo de mi libro El cerebro al descubierto. De repente; lo vi claro; el conocimiento como don;  los avances en neurociencias apuntaban y continuan apuntando,  una y otra vez,   en esa dirección. De la misma manera que el lenguaje debe de estar predeterminado en nuestras neuronas, puesto que un niño sin necesidad de aprendizaje explicito  -con solo escucharlo- es capaz de adquirirlo con asombrosa facilidad; un verdadero milagro de la naturaleza o de nuestro cerebro. De la misma manera, plantearse que nuestro cerebro encierra mucho   más conocimiento del que somos capaces de imaginar, se acerca más a una realidad demostrable que a un sueño indemostrable. Tiempo al tiempo. Y, mientras tanto, en contraposición,  no es menos cierto un dicho popular que viene al caso en relación a mi inesperado año de sorpresa en sorpresa; “la experiencia es un peine que te regalan cuando te estás quedando calvo “Y, mientras tanto, en absoluto pretendo quejarme; acabo de reservar mesa en Igueldo.  Ayer estuve comiendo frente al mar por  la Barceloneta  y antes de ayer  en  La Balsa en medio de vegetación y luz. Qué paséis un buen sábado noche, donde os apetezca, queridos lectores.

 

Foto: Feliz Fernandez de Castro
Entrada en F.

                                     

domingo, 7 de abril de 2013

Una mujer encantadora


Por lo general es así. Las personas que presentan  una demencia degenerativa tipo enfermedad de Alzheimer no acude a visitarse por  propia iniciativa. Después de meses de despistes, olvidos, fallos cotidianos sus familiares  comienzan a preocuparse. Después de insistir e insistir, medio engañados,   acudan  a la consulta del especialista.   

Por lo general es así. Aunque no siempre.  Recuerdo con especial cariño a una paciente encantadora. Acudía a visitarse  por propia voluntad. Preocupada, muy preocupada por su memoria; lo olvidaba todo, el hecho de acudir a mi consulta ya le había supuesto perderse por el camino, por los pasillos, apuntarse la cita y olvidarla, perder el papel donde lo había apuntado. Acudía sola así que la historia clínica  no podía contrastarse con la opinión de un familiar esencial en la mayoría de casos de cuadros de inicio de demencia. Su lenguaje era fluido, las preguntas dirigidas en relación a su memoria inmediata, memoria reciente, orientación y demás funciones superiores no ponían en evidencia un claro deterioro cognitivo. Tan solo se objetivaba fallos aislados en su capacidad de atención y concentración. Desde había años tomaba ansiolíticos, controlada por un psiquiatra. Lo primero que le aconsejé es retirarlos poco a poco y sustituirlos por antidepresivos menos perjudiciales para su capacidad de atención. Siguiendo el protocolo habitual, le solicité un scanner cerebral y una analítica general incluyendo pruebas de tiroides y vitamina B12 como posibles causas de su déficit de atención. Todo normal. Intenté tranquilizarla, si se tranquiliza se concentrará mejor, despidiéndome convencida de que no estaba iniciando un cuadro de demencia, sino que sus fallos de memoria eran debidos  a problemas de atención secundarios  a  su ansiedad reactiva y a los ansiolíticos que tomaba sin control 

Meses después, acudió a revisión acompañada de su hija.  A pesar del tratamiento antidepresivo  y la retirada de los ansiolíticos, su madre era un puro despiste. Repetía llamadas, perdía todo, todo. Paradójicamente, la paciente ya no estaba tan preocupada por su memoria. Bastó un simple test de memoria  para  confirmar el evidente deterioro cognitivo amplio. Más que error en el diagnóstico inicial, su cuadro de ansiedad me hizo sospechar  que sus fallos de memoria se debían a problemas de atención en relación a su  ansiedad referida y objetivada. 

En fin, estas excepciones  nos sirven para saber que cada paciente es un mundo.  En este caso,  la encantadora mujer tenía razón: estaba comenzando una demencia degenerativa tipo enfermedad de Alzheimer aunque de entrara conservara esa facultad  llamada metamemoria o capacidad para tener conocimiento de la propia capacidad memorística. Intuir lo que se sabe y lo que no se sabe. Tener en la punta de la lengua un nombre. Quien sabe que no sabe conserva esa sutil pero esencial competencia llamada metamemoria que los investigadores relacionan con los lóbulos  frontales. Saber o no saber que no se sabe.  Conciencia de conocimiento. Qué alguien vaya en busca de Platón. Por mi parte, buena lección, querida paciente.



Cartier Bresson