Mas que pruebas... observación

Su expresión al entrar en mi consulta no engañaba. Sobrinas de un matrimonio mayor sin hijos, acudían sin la paciente para mostrarme las pruebas solicitadas en la primera visita realizada hacía apenas un par de semanas, pero ya me podían adelantar que el tratamiento que había pautado a su tía había resultado más que satisfactorio. Èxito o milagro. Aunque con prudencia,  ya podía caminar.

Mujer de más de 85 años, desde hacía meses se mostraba incapaz de dar dos pasos y a pesar de diversas consultas médicas realizadas nadie les había informado de posibles causas ni tratamientos. La edad, la edad y sus múltiples problemas de salud que terminan por limitarnos hasta el punto de no poder caminar sin una causa sino muchas; la espalda, las rodillas, debilidad general, inestabilidad… Apreciación que debe tratarse de concretarse al máximo para conseguir algún éxito de vez en cuando. Éxito de la medicina y éxito de la observación clínica.

En este caso, la evidencia del principal problema que impedía caminar a la paciente quedaba enmascarado por la sobreprotección de sus acompañantes –marido y sobrinas- que, en cuanto la mujer trataba de incorporarse de la silla, se lanzaban a ayudarla e impedían visualizar lo que realmente le ocurría.

Así pues. Mi primer acierto.  Pedir a los acompañantes que se sentaran y pasar a explorarla sin su ayuda.  Sin levantarla de la silla, valorar la fuerza de sus extremidades, la rigidez, reflejos. Nada. Ni déficit motor ni otros datos neurológicos que explicaran su imposibilidad para caminar.

Tocaba verla levantarse, caminar. Fijé las ruedas de la silla y la ayudé a incorporarse. Un miedo evidente, pero confiada ante mi  atención y ayuda, apenas necesité ayudarla. Una vez en pie, la evidencia de su problema.

Temblor ortostático. De pie, imposible dar ni un paso pues le aparecía un temblor de todo el cuerpo invalidante.  Atribuido a un supuesto miedo a caminar, ni la paciente ni los familiares, habían nombrado la palabra temblor durante la anamnesis o recogida de datos de su historia clínica que se realiza previa a la exploración física.

Un temblor de mayor o menor intensidad, invalidante o no, pero que, por lo general, se trata de un temblor benigno al no acompañarse de otros síntomas de la enfermedad de Parkinson, enfermedad que suele manifestarse con una gran variedad de problemas motores, pero, que, cuando cursa con temblor, éste es de reposo y no de actitud.

Un temblor que suele responder al tratamiento con propanolol en el sentido de disminuir su intensidad aunque no lo elimina ni  cura el proceso tras un tiempo de tratamiento.  En el caso de mi paciente, un temblor que había respondido a dosis bajas de dicha medicación de modo algo más evidente y satisfactorio para la calidad de vida de lo que habitualmente suele responder.

Un éxito de la experiencia en la práctica clínica del paciente neurológico que a pesar de los enormes avances en pruebas diagnosticas que facilitan el ejercicio de la medicina, continua sustentándose en la anamnesis y la exploración física rutinaria sin más armas que una camilla, un pequeño martillo y la observación y rigor en dicha historia clínica inicial. Quien no sabe lo que busca, no sabe lo que encuentra. Estudiantes y no tan estudiantes; un tan sencillo como aleccionador caso para todos. 

   

                                           

                                        

                                           

                                          

¿ Psicosomático?

Pues, la verdad,  ni idea. Muy de tanto en tanto ocurre, tan de tanto en tanto que no recuerdo haberme encontrado tan desorientada ante una primera visita.  Cada caso clínico es único. Se podría publicar. No existen dos pacientes iguales. Pero, por lo general, tras la historia clínica y la exploración se orienta el caso. En ocasiones, se descarta causa neurológica y se aconseja otra especialidad; traumatólogos, reumatólogos, vasculares, cardiólogos, otorrinos…  Otras,  se localiza donde está el problema a nivel neurológico; motor, sensorial, cognitivo…;  una lesión del cerebro o de la médula o bien del sistema nervioso periférico. Posteriormente,  se solicitan las pruebas necesarias para el diagnóstico etiológico; infeccioso, tumoral, degenerativo… Aunque sea por exclusión, en la mayoría de los casos, navegamos firmes, sin titubeos; la evolución, con frecuencia, confirma nuestras sospechas diagnósticas. Pero, ni idea, ni idea, tan ni idea, ni idea; no lo recuerdo.

Viéndola caminar por el pasillo hacia mi despacho, ya supe que su caso no sería sencillo de diagnosticar.  Andaba como sin atreverse a apoyar los pies,  agarrada a su padre. Cada paso, un parto. La historia clínica, siempre esencial; imposible de detallarla con la precisión debida. Llevaba así unas semanas, si bien, no me quedó claro si anteriormente caminaba sin problema alguno. Más bien, no. Sí, pero, no, no pero si… en todo caso, mucho mejor y era la primera consulta médica que realizaba; apunté en la historia clínica. No era dolor. ¿Seguro? Insistí varias veces, pues trasmitía cierta expresión de dolor mientras no respondía a mis preguntas con la coherencia necesaria y sobre todo viéndola caminar. Son los pies, pero también el resto del cuerpo, no sé lo que me ocurre. A sus 28 años, una mujer algo caótica pero inteligente. Como paciente, no tiene porque saber lo que le ocurre, sólo concentrarse para detallar su historia clínica lo mejor posible. Pasé a explorarla  mucho antes de concluir la anamnesis. Algo que suelo hacer cuando no me aclaro con los datos de la historia.

Nada. Ni déficit motor, ni sensitivo, los reflejos normales.  La palpación muscular y de los pies; completamente normal. Ni dolor ni otros signos que orientaran el caso. Solo la marcha; imposible caminar sin ayuda. Y tampoco se trataba de un problema de equilibrio. Aunque no era dolor; parecía  dolor. Menudo caso más difícil de orientar.

Tras un nuevo intento sin éxito de concretar la historia clínica; ni idea, la verdad, pero no se preocupe porque las pruebas complementarias descartarán las posibles causas neurológicas de su problema. El electromiograma es diagnóstico de cualquier lesión  o enfermedad neuromuscular.  Y cuando se tiene un problema en la extremidades los especialistas a consultar además del neurólogo son los cirujanos vasculares, traumatólogos y reumatólogos. Cada uno descartará lo correspondiente a su especialidad y la evolución nos ayudará al diagnóstico. De momento, la exploración neurológica es tranquilizadora, ánimo y seguimos en contacto, mientras la acompañaba a la salida y me pareció que caminaba bastante mejor. ¿Psicosomático? es decir, ¿un problema de orden psicológico que se manifiesta caminando como si no pudiera apoyar los pies? Ya veremos.