Se aprende andando

Regreso a la medicina que es lo mío. El problema o la virtud de esta ciencia por y para la  salud  es que está en todas partes. Desde la cocina al salón, terremotos y masacres; la humanidad. Paseas por un bosque y la necesidad de sortear un tronco  te recuerda que tu rodilla no está para grandes alardes juveniles. Abres un periódico; tragedias, alegrías colectivas como excepción, lo individual queda en anécdota, artículo de reflexión sobre el tiempo, amor, la escritura; vida y lenguaje. Todo es cuerpo y cerebro.

Deseando que pasen cuanto antes unas cuantas semanas de yeso y paciencia, donde más serena y concentrada me siento es escuchando y explorando problemas de las personas que vienen a visitarse; reflejos, balance muscular, equilibrio coordinación, memoria… Si además el paciente sale aliviado de mi consulta, mucho mejor.

El caso es bastante habitual. Aún joven, resonancia en mano. Lleva un par de días temblando desde que recogió la prueba y se le ocurrió  leer el informe: múltiples lesiones de sustancia blanca en ambos hemisferios cerebrales. Probable etiología isquémica o desmielinizante. Qué horror. Si sólo consultaba por una cefalea que ya ha cedido. Imposible contenerse, internet le remató: lesiones de sustancia blanca: la esclerosis múltiple por todas partes.

Entra y apenas me saluda, se sienta, cara de drama, intuyo la confusión. Mientras leo el informe y voy cargando el disco con las imágenes en cuestión, inicio mi no siempre sencilla labor de neuróloga experimentada. “Tranquilo, el radiólogo sólo informa la prueba. Al neurólogo le corresponde analizar las imágenes descritas, relacionarlas con la clínica y determinar su importancia. Es muy habitual que en esta zona del cerebro llamada sustancia blanca se visualicen pequeñas imágenes de escaso o nulo valor patológico. Son hallazgos radiológicos muy poco significativos. Pero enseguida las veo y lo confirmo”.

El disco tarda en cargarse; más de quinientos cortes del cerebro desde distintas posiciones. A veces se resiste. La tecnología falla cuando más la necesitas. Un par de minutos de impás, silencio inquietante.  Al fin se abre. “Efectivamente, lo que me imaginaba: lesiones puntiformes, pequeños puntos blancos. En el informe detallan que son múltiples, pero tampoco son tantos. Escasos, diría yo. En su cerebro no hay ninguna lesión preocupante, se descarta un tumor como causa de la cefalea de reciente aparición. Así pues, por exclusión, el dolor de cabeza por el que consulta es tensional, ninguna importancia. Estás mínimas lesiones de sustancia blanca se ven a menudo, no queda clara su etiología, pero, en su caso, no debe preocuparse en absoluto”

La resonancia visualiza el cerebro con una precisión asombrosa; nuestra historia cerebral en imagenes Si el paciente es joven, dichas lesiones, efectivamente se relacionan con la esclerosis múltiple, pero, para ello,  deben verse no sólo pequeños puntos blancos sino áreas claras y características que sugieran dicha enfermedad. Una enfermedad que, por otra parte, no cursa con cefalea. A según qué edad, se suelen relacionar con una posible patología vascular isquemica  de pequeño vaso y se debe completar el estudio. En determinados casos, por prevención, se opta por pautar una aspirina de 100 mg al día por su efecto antiagregante plaquetario que previene la posibilidad de  trombosis. Pero no es el caso de este paciente. Sus pequeñas lesiones de sustancia blanca entran dentro de lo que llamamos hallazgo radiológico sin relevancia patológica. 

He conseguido tranquilizarle, creo. No siempre lo consigo.  Actitud, pregunta tras pregunta, intuyo que consultará a otro neurólogo. Ningún problema, al contrario. O, tal vez, un problema para el propio paciente de caer en manos de un especialista recién licenciado. En neurología, como en la vida, la experiencia es un valor. Se aprende andando, como en democracia; la nuestra, aún joven,  visto lo visto y visto lo que nos queda por ver.  

Foto entrada F.

A. Nuñez

                                             

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Dilema cada día más frecuente

Noventa y tres años. Iniciando un cuadro de demencia -al igual que  el alrededor del 50% de la población de más de ochenta  años-. Reciente aplastamiento espontaneo de un cuerpo vertebral, luego otro, y otro, hasta cinco – al igual que muchas mujeres que a partir de la menopausia sus huesos van perdiendo más consistencia de la habitual desarrollando una osteoporosis con riesgo de fracturas; algo que hace años ni se miraba, de obligada revisión en la actualidad, pues existen tratamientos y medidas preventivas eficaces al menos para frenarla-.

Pero sigamos con esta paciente, pues, desgraciadamente, su historia clínica continúa. Entre dolores, de repente, amanece con el párpado caído y sin visión de ese ojo. Amiga de su hija, me desplazo a visitarla. La exploración neurológica localiza el problema en una zona concreta del interior del cerebro. De inmediato, pienso lo que pensaría  todo el mundo. Pues vaya, a esta edad, tenga lo que tenga, de un hilo, ni tocarla. Entonces, ¿para qué someterla a pruebas diagnósticas? No obstante, el TAC en la actualidad es de muy rápida realización; entrar y salir, tan sólo la molestia del traslado al centro en ambulancia. La solicito. Resultado: sin hallazgos, sin evidentes lesiones ni imágenes sugestivas de la trombosis del seno cavernoso que sospechaba como primera impresión diagnóstica por el comienzo agudo del cuadro.  Pues, vaya, a seguir investigando. Toca  resonancia.   

La RNM craneal es una prueba inocua, pero mucho más molesta; inmóvil, dentro de un tubo o bajo una máscara: al menos durante media hora. En este caso, dado su deterioro cognitivo con agitación ante mínimos cambios de su rutina, deberá realizarse  bajo sedación.  Pues, vaya. Noventa y tres años... la vista de un ojo ya perdida... pensando en el otro. ¿Un  tumor no detectado en el TAC realizado? Posible. ¿Intervenirlo? O un aneurisma: en este caso, su intervención es poco agresiva. A través de una punción en la zona inguinal se introduce un catéter y se accede al aneurisma; se clipa y se evita su crecimiento y el riesgo de rotura. Un catéter ascendiendo por unos vasos tan añosos, habrá que sedarla... dilema para los que realicen la intervención.  Por mi parte, debo tener muy presente que, aunque iniciando un cuadro de deterioro cognitivo, la paciente se comunica bien, disfrutaba leyendo, ahora, con un solo ojo, se cansa, apenas lee, sin embargo, aún puede ver  su cuarto, el cielo, sol y verde, el jardín,  a sus familiares.

Realmente, a cierta edad, la toma de decisiones difícilmente acaba bien. Si se actúa, porque se actúa; si no se actúa, porque no se actúa. Trato de aportar mi experiencia y conocimientos más allá de libros y explicaciones para que decida la familia. De entrada, visto el Tac, aconsejo tratar a ciegas las posibles causas inflamatorias no tumorales y ver la evolución. 

Pasadas esas semanas,  no se evidencia mejoría alguna. Además, desde hace unos días se queja de  la visión del ojo sano. Toca decidir de nuevo. Aconsejo realizar otro TAC craneal pero esta vez sin y con contraste y centrado en el área donde se localiza el problema. Ya os contaré. Demencia, aplastamiento de vertebra tras vertebra, ceguera... la lotería de la vida no se detiene ni siquiera en el tramo final.