Juego de supervivencia magistral

Como ya comenté, estoy iniciando una novela de no ficción. Entre mi trabajo, congresos, mi compulsivo interés por el idioma inglés y este libro en marcha, poco tiempo me va a quedar  para mi estimado blog, no obstante, seguro que encontraré algún hueco ante cualquier caso relevante e inspirador. Ventajas de no tener cenas familiares, maridos, ni programas de televisión que me apetezcan ver. 

Esta mañana no me he quitado  el sombrero porque solo llevamos bata, pero  me lo habría quitado frente a esta paciente y su magistral recurso para entretenerse y de paso trabajar su memoria. Hoy era su primera visita pero por lo que he podido apreciar mucho me temo que presente una demencia degenerativa tipo enfermedad de Alzheimer en un estadio más o menos inicial, aún razonando bien, muy perdida su memoria reciente e incluso su memoria inmediata como enseguida veréis.

Ronda los 80 años pero con buen estado general. Vive sola aunque tiene un hijo en el piso de arriba y una hija que no vive lejos. Viene acompañado por el hijo. Este dato lo comento pues llevo tiempo observando que   la misión de acompañar al médico a los padres cada vez más recae sobre los varones, cierta lógica. Sin duda, un gran salto social  hacia delante, satisfactorio, justo. Eso de que la carga del cuidado de nuestros progenitores recaiga sobre el género femenino ésta comenzando a estar tan  anticuado como el que el hombre trabaje y la mujer se quede en casa, imparable. Aún falta.

Siguiendo con el caso de mi paciente. Encantadora y estupenda mujer que no da demasiada importancia a lo que le pasa, incluso se nota que añade cierto sentido del humor en su vida y en sus explicaciones. Hablando de sus actividades cotidianas, viuda, vive sola, se entretiene como puede, juega a cartas, me comenta. Estupenda actividad para su cerebro, le respondo, así se relaciona con más gente y de paso trabaja su memoria. Juega sola, me dice sin añadir drama alguno. Solitarios, mi abuela también hacia solitarios, le comento. No, no, juega a no sé qué juego de cartas que es para dos personas. Alucino un poco, dejo que siga explicándose, evitando demostrar abiertamente mi extrañeza pero al mismo tiempo interesada en cómo demonios es posible que juegue sola a un juego de dos.

Pues muy sencillo, me explica. Se coloca en una mesa,  ella misma contra ella misma frente a frente. Cuando le corresponde  jugar,  mira sus cartas, las cartas que tiene en ese momento entre sus manos, las analiza, elige la que considera más adecuada para desprenderse de ella o coger otra o las reglas del juego  que sea, y, una vez realizado la opción oportuna, no se cambia de sitio ( quizás podría cambiarse )  mira las cartas de su contrincante y escoge el movimiento que considera mejor. Dado que no tiene memoria, no retiene las cartas de su oponente que acaba de ver apenas hace un segundo, asi pues,  ningún problema, como si fueran dos. 

No he podido evitar sonreír, comentarle que me parece una brillante idea, a patentar, si este juego contra sí mismo fuera rentable. No sé si me atreveré a aconsejarlo a algún otro paciente, pero me ha parecido genial, una obra maestra de supervivencia, de vivir con los recursos que nos quedan, eso es vivir, señores, tomen nota para cuando a muchos de nosotros nos llegue esa etapa.  Buenas noches y buenas cartas. 


                                    

Un paciente encantador

Un paciente encantador. A pesar de haber perdido expresión facial por  la enfermedad de Párkinson... en los ojos, actitud... brillo, un aura especial; serenidad, madurez, sabiduría, sabiduría más allá de que en los últimos meses a su cuadro clínico de lentitud motora se le haya  añadido cierto deterioro cognitivo centrado en problemas de de memoria y funciones frontales o ejecutivas. Paciente y familia encantadora. Un placer ayudarles con toda la batería de consejos y medicaciones disponibles para aminorar  los síntomas de esta enfermedad degenerativa de evolución muy variable pero progresiva e irreversible.   

Párkinson y deterioro cognitivo. Explorados a fondo,  la gran mayoría de pacientes con esta enfermedad presentan fallos cognitivos. Si bien, una demencia franca no suele ser lo habitual. Confiemos en que mi paciente se mantenga más o menos estacionado en su discreto deterioro cognitivo. Camina lento, pero camina sin ayuda: esperemos se mantenga así... menos, mucho menos probable… posible,  ojalá. De momento, su calidad de vida es  relativamente aceptable, su personalidad intacta. Ojalá sus nietos tengan el privilegio de aprendar  y disfrutar  de la categoría humana de su abuelo; años, muchos años… nuestra lucha.

Pues bien, gran disgusto. Completamente inesperado. Desde la última revisión, su musculatura evidencia una atrofia alarmante. Le exploro y encuentro lo que busco y no deseo encontrar: fasciculaciones o saltitos musculares casi inapreciables en sus cuatro extremidades. El EMG confirma el diagnóstico: Enfermedad de la neurona motora llamada ELA o Esclerosis lateral amiotrófica. Tres enfermedades degenerativas en el mismo paciente. Raro, rarísimo, pero, por desgracia, descrito; ni el primero, ni el último caso.

Y la ELA es de los diagnósticos más amargos que realiza un neurólogo; impotente, informarle, frente a frente. Hasta la actualidad, no se dispone de tratamiento ni siquiera para frenar su implacable curso evolutivo. A pesar de ello, las unidades especializadas - dentro de los servicios de neurología de la sanidad pública- resultan de un apoyo  inestimable. Abren puertas de esperanza, ensayos clínicos, en las mejores manos, ayuda multidisciplinaria ante las dificultades motoras que inevitablemente irán surgiendo.  

Dejo para otra entrada adentrarme en una reflexión fruto de mi experiencia sobre la medicina pública y la medicina  privada; excelencias y carencias, problemas, como se complementan y  se deberían complementar mucho más para conseguir la mejor atención sanitaria  para todos. Otro día. Hoy me centro en facilitar los trámites a mi paciente para que inicie cuanto antes el seguimiento en una de estas unidades de referencia. Y, por mi parte, lo que quiera, a su disposición, cualquier prueba, visita, aún camina por su propio pie, sereno, agradecido por mi apoyo. Me despido agradecida.   

Foto entrada F. A. N. 

                                              

Entre la falta y el exceso de confianza

Aún griega… aún digiriendo la indigesta papeleta del sí, aún respirando el no, aún asumiendo el enrevesado resultado final: no, no pero sí; sí a un tercer rescate bajo el triste y viejo paraguas de subidas de impuestos y reducción de pensiones. Menudas lumbreras. Desesperante. Entre tanto experto, ¿cómo es posible que en época de vacas famélicas no vislumbren otra salida que ahogar aún más el consumo? Entre tanto gasto superfluo que no cuesta imaginar  bajo las alfombras públicas ¿cómo es posible que se recurra a menguar aún más la única opción de superviviencia para tanta gente? Y ahora qué. Ahora a esperar a que Alemania y compañía les cuadre los números. Y cuando abran los bancos qué. ¿Qué hacer con mis ahorros?  La confianza por los suelos. Menudas lumbreras.

Y, hablando de confianza, me viene a la mente un caso recién padecido en mi consulta. Siguiente paciente. Historia en mano, relajada, hacia la sala de espera. Solo verles, tierra trágame. A lo largo de tantos años ejerciendo esta bendita profesión, uno aprende a sobrellevar con relativa tranquilidad situaciones de todos los colores, pero, un caso así, un caso tan desagradable, ni lo recuerdo, ni lo deseo nunca más. Acorralada. Por suerte, no volverán, eso pensé en la que creí última visita, ante la nefasta conexión se buscarán otro médico. Pues, por lo visto, no.  O, por desgracia, volvían a escogerme a mí. Su mujer al frente, menudo par. Sólo entrar, la misma historia, quejas, actitud. "Imposible convivir con él, doctora. Haga algo" nada de suplica en su tono; la señora no está para cuentos; exige, reclama, muerde, como si fuera  mi obligación resolverle de inmediato su problema de convivencia. Mientras ella no grita, pero casi, su marido -el paciente- se mantiene relativamente calmado, alerta, cara despectiva hacia su mujer. "Qué exagerada. No digas tonterías. No la haga caso, doctora". "Claro que tiene que hacerme caso, dígale que no puede conducir, dígale que no puede beber alcohol" Le miro, se lo digo, más que nada, circunstancias obligan.  "Más fuerte, dígaselo más fuerte, mucho más fuerte, no puede, no puede"

El caso es que desde el punto de vista  neurológico el paciente únicamente presenta un moderado déficit de memoria reciente el cual no parece haber empeorado desde la última visita y que está lejos de poderse etiquetar dentro de un cuadro de inicio de demencia o deterioro cognitivo amplio. Ni parece delirar, ni depresivo. En todo caso un problema de personalidad a valorar por un psiquiatra, aunque su conducta se muestra  mucho más normal que la de su mujer. No dudo de la veracidad de su desesperación, pero lo que veo, pues es lo que veo. El resultado del TAC craneal fue normal, así que, ante las mismas quejas, no precisa repetirse. ¿Han ido a visitar a un psiquiatra como les aconsejé?  "No quiere, se niega, se niega a todo." ¿Y sus hijos? ¿Tienen hijos?  "Mis hijos, mis hijos están muy preocupados, no han podido venir hoy, pero vendrán otro día" Santo cielo, lo que me faltaba, recordando de inmediato la cara de mala uva  de uno de los hijos en su primera visita. En fin, no sigo, de pegarse un tiro, abandonar el barco..  mala historia para recordar. Pero, así están los tiempos para todos, en este caso, exigencia fuera de lugar más que falta o exceso de confianza. Suerte, Grecia. 

Entrada en F. A. Nuñez

Dniqo

                                                        

Dilema cada día más frecuente

Noventa y tres años. Iniciando un cuadro de demencia -al igual que  el alrededor del 50% de la población de más de ochenta  años-. Reciente aplastamiento espontaneo de un cuerpo vertebral, luego otro, y otro, hasta cinco – al igual que muchas mujeres que a partir de la menopausia sus huesos van perdiendo más consistencia de la habitual desarrollando una osteoporosis con riesgo de fracturas; algo que hace años ni se miraba, de obligada revisión en la actualidad, pues existen tratamientos y medidas preventivas eficaces al menos para frenarla-.

Pero sigamos con esta paciente, pues, desgraciadamente, su historia clínica continúa. Entre dolores, de repente, amanece con el párpado caído y sin visión de ese ojo. Amiga de su hija, me desplazo a visitarla. La exploración neurológica localiza el problema en una zona concreta del interior del cerebro. De inmediato, pienso lo que pensaría  todo el mundo. Pues vaya, a esta edad, tenga lo que tenga, de un hilo, ni tocarla. Entonces, ¿para qué someterla a pruebas diagnósticas? No obstante, el TAC en la actualidad es de muy rápida realización; entrar y salir, tan sólo la molestia del traslado al centro en ambulancia. La solicito. Resultado: sin hallazgos, sin evidentes lesiones ni imágenes sugestivas de la trombosis del seno cavernoso que sospechaba como primera impresión diagnóstica por el comienzo agudo del cuadro.  Pues, vaya, a seguir investigando. Toca  resonancia.   

La RNM craneal es una prueba inocua, pero mucho más molesta; inmóvil, dentro de un tubo o bajo una máscara: al menos durante media hora. En este caso, dado su deterioro cognitivo con agitación ante mínimos cambios de su rutina, deberá realizarse  bajo sedación.  Pues, vaya. Noventa y tres años... la vista de un ojo ya perdida... pensando en el otro. ¿Un  tumor no detectado en el TAC realizado? Posible. ¿Intervenirlo? O un aneurisma: en este caso, su intervención es poco agresiva. A través de una punción en la zona inguinal se introduce un catéter y se accede al aneurisma; se clipa y se evita su crecimiento y el riesgo de rotura. Un catéter ascendiendo por unos vasos tan añosos, habrá que sedarla... dilema para los que realicen la intervención.  Por mi parte, debo tener muy presente que, aunque iniciando un cuadro de deterioro cognitivo, la paciente se comunica bien, disfrutaba leyendo, ahora, con un solo ojo, se cansa, apenas lee, sin embargo, aún puede ver  su cuarto, el cielo, sol y verde, el jardín,  a sus familiares.

Realmente, a cierta edad, la toma de decisiones difícilmente acaba bien. Si se actúa, porque se actúa; si no se actúa, porque no se actúa. Trato de aportar mi experiencia y conocimientos más allá de libros y explicaciones para que decida la familia. De entrada, visto el Tac, aconsejo tratar a ciegas las posibles causas inflamatorias no tumorales y ver la evolución. 

Pasadas esas semanas,  no se evidencia mejoría alguna. Además, desde hace unos días se queja de  la visión del ojo sano. Toca decidir de nuevo. Aconsejo realizar otro TAC craneal pero esta vez sin y con contraste y centrado en el área donde se localiza el problema. Ya os contaré. Demencia, aplastamiento de vertebra tras vertebra, ceguera... la lotería de la vida no se detiene ni siquiera en el tramo final.   

                                           

Un trozo de Cantabria

Suele ser lo habitual. Último día de consulta antes de  fiestas. En esta ocasión, un par de semanas por delante de  desconexión.  La mañana a tope de visitas. Pues bien, del cielo, urgencias, sin tiempo, un hueco, qué hueco. Llamada de dermatología: una paciente rabiando de dolor. Su  lesión cutánea prácticamente ha desaparecido con el tratamiento antiviral  para el herpes zoster, sin embargo, el dolor persiste, persiste insoportable. Claro, claro, que venga, entre visita y visita, la visitaré, para eso estoy,  entre visita y visita, otra urgencia. En esta ocasión, llama la  hija del posible  paciente. Un psiquiatra amigo en común le ha dado el teléfono de mi consulta. Desde hace unas cuantas semanas su padre no duerme; se levanta, se agita, en plena noche, se empeña en salir, medio desnudo, desorientado. Llevan tiempo queriendo traerle a la consulta, imposible convencerle, se niega, no hay manera, intentarán que venga, pero, de momento, a dos manzanas, la hija, su mujer, un minuto,  claro, claro,  que vengan, para eso estoy, entre visita y visita, las escucharé.  

Acostumbrada a tratar de solucionar problemas médicos; diagnóstico y tratamiento; milagros, no. La neuralgia postherpética es molestísima; un dolor intenso a modo de descarga eléctrica o punzonazo casi constante,   al roce, de llorar, por lo general, no responde  a los calmantes habituales -mórficos incluidos-, pero, gracias a los laboratorios farmacéuticos que invierten en investigación, existen tratamientos específicos que suelen aliviarlo. Los mismos fármacos que controlan el dolor de la neuralgia del trigémino ayudan a disminuir este dolor provocado por la inflamación de la raíz nerviosa afecta por la infección  del virus del herpes zoster que a pesar de darse por curada  con el tratamiento antiherpético, en ocasiones, continua doliendo, a veces durante meses.  Se trata de una medicación cuya tolerancia no siempre es buena y es preciso iniciarla a dosis bajas e irla subiendo paulatinamente. Así se lo explico: como tomarla y como retirarla en caso de que no la tolere bien. Esperemos  que la tolere bien, esperemos que en unos días  el dolor sea  más soportable e incluso llegue a desaparecer,  la animo. El pesimismo te lava las manos,  pero, no ayuda a nada más.   

El caso del paciente que no quiere venir a visitarse es mucho más complejo. Sin paciente; adivinos, no. Por lo que me explican, puede estar comenzando una demencia degenerativa, no obstante, sin verle, imposible diagnosticarle, además, de confirmarse, deberá realizarse el estudio etiológico correspondiente que incluye  una resonancia cerebral y una analítica para excluir determinadas causas secundarias; un tumor cerebral o un hipotiroidismo entre otras posibilidades. "Al menos, mientras le convencemos para que venga, denos un tratamiento para calmarle". Qué   fácil parece. Qué difícil.  Y es que, en una persona de  edad avanzada, especialmente si presenta un deterioro cognitivo, los habituales ansiolíticos no solo no mejorar el problema del insomnio y  ansiedad, sino que lo empeoran; aumentan la agitación. Lo único que puede ayudar a mejorar el cuadro clínico referido son los neurolépticos; medicación con bastantes efectos secundarios, por lo que, sin ver al paciente, no puedo prescribirlos. Cara de desesperación familiar. Pienso en el psiquiatra amigo. "Hablen con él, quizás él pueda ir a visitarle a su casa". Pero si les ha aconsejado que le visite yo… "O quizá su médico de cabecera…"  No tiene médico de cabecera. Entre la espada y la pared, al fin,  opto por darles una receta con dosis muy bajas del neuroléptico de mejor tolerancia y a ver si hay suerte y el paciente después de fiestas accede a venir a visitarse.

Pasadas las tres de la tarde, salgo de la consulta. Cantabria me espera,  un trozo de Cantabria, me ilusiona la idea, comprarme un terreno y plantar una cabaña, a ver qué encuentro, me la imagino mientras ando hacia mi casa, mi  ciudad, Barcelona, mi tierra, mi tierra, un trozo de Cantabria,  a ver qué encuentro.

 

Foto: Isabel Güell

 

                                                              

Vivir sin tiempo

Claros del bosque. Gran título. Excepcional libro. Poco entrenada para la filosofía en general, a pesar de que apenas intuí su contenido, aún recuerdo el impacto que me causó su lectura hace ya unos cuantos años; la sonoridad de sus palabras; intensas, inmensas; fuerza y belleza.  “Siendo el tiempo nuestro medio vital por excelencia,  habríamos de saberlo respirar como el aire” frase que suelo utilizar de referencia al escribir  sobre el envejecimiento de neuronas y personas.  Allí donde habita el alma; María Zambrano; el hombre y lo divino; la razón poética como  fuente de creación y pensamiento. Este verano -que por desgracia se presenta mucho menos liviano de lo deseable- planeo releerlo, zambullirme en sus palabras y abstraerme de tiempos y  males, crucemos los dedos, en serenidad y entereza no te gana nadie, querido padre.

El tiempo. Vivir en ese algo  que llamamos presente que  mientras está siendo está dejando de ser; agobiante, la verdad.   El tiempo. Espacio y movimiento.  Filósofos y físicos se disputan teorías y explicaciones, dudas sobre su existencia. Por nuestra parte, los neurólogos asistimos a distintas maneras de vivir el tiempo, algunas de ellas, curiosas, realmente curiosas.

 Entra y se sienta. Por su actitud parece reconocerme, parece saber  que ha venido a su revisión neurológica programada.   Bien, se encuentra bien, perfecto. ¿La memoria?  La memoria no le preocupa. A las preguntas dirigidas, confirmo que su capacidad de retención es nula. Peseta, caballo, manzana. Incapaz de repetirlas pues las olvida de modo inmediato. Su cuadro de demencia degenerativa va empeorando progresivamente. Desorientado en tiempo, espacio y persona... a pesar de todo, algo en su interior funciona, a su manera, pero funciona, natural, en una nube, sin prisas, sin memoria, sin embargo, no parece detenido,  hacia ninguna parte... avanza... algo debe retener pues juraría que  me reconoce. Respecto al tiempo… ¿a quién demonios le importa el tiempo? Buen verano a todos.

Portada: El viaje a Colorado

Foto original:  Oriol Sardà