Juego de supervivencia magistral

Como ya comenté, estoy iniciando una novela de no ficción. Entre mi trabajo, congresos, mi compulsivo interés por el idioma inglés y este libro en marcha, poco tiempo me va a quedar  para mi estimado blog, no obstante, seguro que encontraré algún hueco ante cualquier caso relevante e inspirador. Ventajas de no tener cenas familiares, maridos, ni programas de televisión que me apetezcan ver. 

Esta mañana no me he quitado  el sombrero porque solo llevamos bata, pero  me lo habría quitado frente a esta paciente y su magistral recurso para entretenerse y de paso trabajar su memoria. Hoy era su primera visita pero por lo que he podido apreciar mucho me temo que presente una demencia degenerativa tipo enfermedad de Alzheimer en un estadio más o menos inicial, aún razonando bien, muy perdida su memoria reciente e incluso su memoria inmediata como enseguida veréis.

Ronda los 80 años pero con buen estado general. Vive sola aunque tiene un hijo en el piso de arriba y una hija que no vive lejos. Viene acompañado por el hijo. Este dato lo comento pues llevo tiempo observando que   la misión de acompañar al médico a los padres cada vez más recae sobre los varones, cierta lógica. Sin duda, un gran salto social  hacia delante, satisfactorio, justo. Eso de que la carga del cuidado de nuestros progenitores recaiga sobre el género femenino ésta comenzando a estar tan  anticuado como el que el hombre trabaje y la mujer se quede en casa, imparable. Aún falta.

Siguiendo con el caso de mi paciente. Encantadora y estupenda mujer que no da demasiada importancia a lo que le pasa, incluso se nota que añade cierto sentido del humor en su vida y en sus explicaciones. Hablando de sus actividades cotidianas, viuda, vive sola, se entretiene como puede, juega a cartas, me comenta. Estupenda actividad para su cerebro, le respondo, así se relaciona con más gente y de paso trabaja su memoria. Juega sola, me dice sin añadir drama alguno. Solitarios, mi abuela también hacia solitarios, le comento. No, no, juega a no sé qué juego de cartas que es para dos personas. Alucino un poco, dejo que siga explicándose, evitando demostrar abiertamente mi extrañeza pero al mismo tiempo interesada en cómo demonios es posible que juegue sola a un juego de dos.

Pues muy sencillo, me explica. Se coloca en una mesa,  ella misma contra ella misma frente a frente. Cuando le corresponde  jugar,  mira sus cartas, las cartas que tiene en ese momento entre sus manos, las analiza, elige la que considera más adecuada para desprenderse de ella o coger otra o las reglas del juego  que sea, y, una vez realizado la opción oportuna, no se cambia de sitio ( quizás podría cambiarse )  mira las cartas de su contrincante y escoge el movimiento que considera mejor. Dado que no tiene memoria, no retiene las cartas de su oponente que acaba de ver apenas hace un segundo, asi pues,  ningún problema, como si fueran dos. 

No he podido evitar sonreír, comentarle que me parece una brillante idea, a patentar, si este juego contra sí mismo fuera rentable. No sé si me atreveré a aconsejarlo a algún otro paciente, pero me ha parecido genial, una obra maestra de supervivencia, de vivir con los recursos que nos quedan, eso es vivir, señores, tomen nota para cuando a muchos de nosotros nos llegue esa etapa.  Buenas noches y buenas cartas. 


                                    

La memoria remota

Agradable verano. Muy productivo. El inicio de mi nuevo libro. Las diez primeras páginas de una novela de no ficción. No tardas ni una línea en darte cuenta que este modelo de literatura sigue su propio ritmo. Un ritmo que semeja al buceo. Monólogo interior. Te sumerges y sales a flote, descansas, vuelves a sumergirte. Pasado y pensamiento que requieren tocar fondo sin ahogarse. Contenta con mis primeras páginas, claro el formato, mi voz y hacia donde.

De vuelta a mi consulta, esta primera semana ha sido menos agotadora de lo que temía. Desayunando sin prisas, fin de semana, me viene a la memoria un paciente  con una consulta poco habitual  y en clara relación con mi proceso de libro ya en marcha.

Desde siempre le había extrañado apenas recordar nada de su pasado remoto, pero, desde que vive en pareja, su pareja es una máquina de lo contrario, su infancia, mil anécdotas sobre la universidad, sus viajes… no es normal lo mio, insiste preocupado. Realizó tres carreras y sobre las materias que estudió, ni los nombres. Si le preguntan sobre sus amigos de la infancia, apenas nada. Por lo demás, rinde bien, a sus 47 años está pensando en retirarse y disfrutar del golf y otras aficiones, tan buen gestor de sus ingresos que  sigue realizando a la perfección.

Le adelanto que lo que realmente preocupa a nivel neurológico son los fallos de la memoria reciente, la capacidad de aprendizaje, los problemas de atención que pueda tener en su día a día. En cambio, el pasado remoto no suele ser un problema patológico de relevancia. Compruebo con un rápido test de memoria que su maquinaria de ésta y otras funciones cognitivas está en perfectas condiciones. Paso a hacerle unas cuantas preguntas generales del pasado. datos de conocimiento general, ningún problema.

Me quedo pensativa. La ciencia ha puesto de relieve que  los recuerdos del pasado los reconstruimos cada vez que los recordamos, un sistema neuronal organizado para olvidar, retener lo esencial, por mi parte, lo que recuerdo de mi carrera son días aislados, unos cuantos amigos que he seguido viendo o más o menos en contacto, eso y una película de vida que podría reconstruir en base a emociones que llevo dentro, un conjunto, algún detalle que quedó grabado por su impacto y poco más. A base de bucear, sacaré trozos de mi historia y los encajaré con lugares,  antepasados, sus logros y legado, ya en marcha.

A punto de sugerirle  que intente lo mismo; sentarse frente el ordenador y abstraerse en su pasado. Sumerguirse y disfrutar del resurgir a la superficie, de su presente y las historias de su novia que sin duda tiene  más trabajada su memoria remota, más dotada, más capacidad para reconstruirla, menos bloqueado su pasado que, por otra parte, en el caso del paciente, no refiete ningún trauma especial que explique su problema.

Para su tranquilidad, le pido una RNM craneal y le aconsejo un seguimiento periódico  a ver como retiene a partir de ahora, su rendimiento, su capacidad de aprender cosas nuevas, fijarse y concentrarse. Pensando en mi libro y el gratificante esfuerzo que está resultando reconstruir mi pasado remoto, palabra a palabra, abstraerme en la esencia de lo que fue y no fue. Ya de  vuelta al ruedo de lo cotidiano, feliz aterrizaje,  queridos amigos.  

Comillas

A. L y L. 

                                   

Reconocer nuestros propios deficits

De todas las funciones cerebrales… increíbles, enigmáticas, muchas…  una destaca cuando se pierde. Oliver Sacks en su libro “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero”  detalla a modo de relato un caso de falta de reconocimiento de las cosas que vemos. Estar delante de tu mujer y confundirla con un sombrero, una farola... Perfectas las vías visuales, dañadas las áreas que procesan a nivel superior o cortical  la información  que les llega de los órganos y vías sensoriales. Ya sea visual – la agnosia más frecuente- o una falta de reconocimiento sobre cualquier fenómeno perceptivo; sonidos, olores o sensaciones  corporales.  Agnosia. No reconocimiento.

Hablando de falta de reconocimiento, hoy me quería centrar en otra función cerebral tan propia de nuestro cerebro que es como si nunca pudiera perderse. Pero, de hecho, se pierde, se pierde bastante a menudo. Y, en ocasiones, según los casos, según los déficits, hasta un alivio. Ahí va un caso clínico recién visitado como ejemplo a ver si con ello compenso que hoy me encuentro algo densa, será el calor, la necesidad de vacaciones.

El paciente se muestra con la mirada entre risueña y tranquilo, muy afable. Mira a su mujer sin discutir. Ni la interrumpe ni tiene ninguna intención de contradecirla, se intuye cariño mutuo, complicidad; extrañeza y preocupación en ella; en  él  ninguna importancia por lo que le estuviera pudiendo ocurrir. La mujer me explica. Su marido lleva unas semanas con despistes, en otro mundo,  apenas habla, se viste solo, lee o hace ver que lee el periódico, pasea con ella, poco más. 72 años. No es edad para actuar así, aunque hasta hoy no han consultado puesto que se muestra tan tranquilo, no han querido agobiarle. Han comenzado a notar que la pierna le falla y se han decidido a consultar. Tras confirmar un discreto déficit motor de extremidades izquierdas, le solicito  un TAC craneal urgente.

Finalizadas las visitas programadas de la mañana, regresan justo antes de comer. TAC en mano. Infarto cerebral subagudo; de semanas de evolución y en una zona interior del cerebro que no es zona de  agnosias  ni de anosognosias o esta falta de reconocimiento de nuestros propios déficits que es la falta de reconocimiento sobre la que hoy quería reflexionar. Tramito el ingreso para un estudio completo de causas de  patología vascular cerebral y así  evitar  nuevos Ictus, nuevos déficits. Respecto a su cuadro actual… esperemos que mejore.. no me queda claro de donde viene esa falta de reconocimiento de lo que le está ocurriendo. En unas semanas le exploraremos a fondo sus funciones superiores o cognitivas  y se podrá concretar más. Buen estado general, aun con años por delante, proyectos, responsabilidades, esperemos que tome conciencia de su situación, aunque, en ocasiones, cuantas ocasiones, más vale no darse cuenta de los déficit que la vida nos depara, la verdad. Por cierto, buen verano a todos, a ver si en septiembre todos llegamos algo más despejados.

Picasso.

                             

                                      

En terapia

Buen consejo. La serie  “In Treatment “ hora por visita, sesión semanal y al final de cada capítulo el propio psicoanalista  acude a casa de una colega para desentramar sus propios enredos. Magnifica para mi inglés y para reflexionar sobre conductas y relaciones. 

Recién llegada de desayunar leyendo una entrevista a mí admirado George Steiner. De repente, pienso en su perdida.  88 años y nuevo libro; brillante como siempre a pesar de su preocupante bajón de salud. Nos quedarán sus libros, pensamientos, pero no sus nuevas aportaciones; irreemplazable.

En esta entrevista justamente hace algún comentario muy crítico sobre el psicoanálisis. “Un lujo de la burguesía. Para mí la dignidad humana consiste en tener secretos. Es el secreto  lo que nos hace fuertes” Pensativa, algo desconcertada, dudo. Coincido con él en considerar al psicoanálisis un proceso más intelectual que clínico. Si bien, los neurologos no somos especialista de este complejísimo campo de la salud mental. Psiquiatría y psicología clínica para encontrar el tratamiento y la terapia oportuna en cada caso. Lo que me ha intrigado especialmente ha sido su reflexión sobre que los secretos nos hacen fuertes. Pienso. Sin secretos no hay misterio y sin misterio nos quedamos tal vez más reducidos, menos complejos, pero ¿menos fuertes? En todo caso, si lo piensa Steiner... Steiner; un grande; pensador agudo, valiente, exigente  y crítico consigo mismo y con la sociedad en la que vive. Aguanta, Steiner, aguanta.

Irritado por las preguntas y planteamientos de su amiga psicoanalista ante sus dudas e inquietud vital en la que se encuentra inmerso, el protagonista de la serie, en determinado momento  le recrimina a ésta su modo de entender la profesión así como cuestiona su capacidad para escribir la  novela que ella misma le ha contado está escribiendo. “Una novela es sobre complejidad,  contradicciones, debilidades, la locura humana.  Para ti la complejidad es una clase de patología que debe ser tratada. Yo no puedo ayudar a un paciente si no conecto con él. Esta conexión es mi recompensa”

En fin, ya veis, secretos y complejidad, empatía con el paciente, aconsejable distancia; el punto medio, la clave. Salgo hacia el mar, un buen baño de mar necesitamos todos.

Serie In treatment


                                     

La abuela Luisa era maravillosa

De nuevo por las nubes. Esta vez en su casa: el Círculo de Economía. Fundador y alma, aún quedan personas de su generación en envidiable estado de forma que recuerdan su ser y  hacer con palabras que resultan un orgullo escucharlas. Mi padre. Verdad e  historia. Lástima que no se decidiera a escribir sus memorias. Hombre de acción, vivía el presente y el futuro con tanta ilusión y determinación que ponerse a regodearse sobre su pasado... escribir sus memorias... no le convencimos.  Y eso que disfrutaba enormemente escribiendo.

En plena presentación de un libro escrito por un periodista sobre cinco personajes de mi familia -incluido mi padre al que dedica el último capítulo-. cada uno de ellos influyentes en la época que le tocó vivir. Un destello. Escribir una novela centrada en la figura del padre y de fondo esa saga familiar tan comentada, peculiar y activa que me ha acompañado  a lo largo de mi vida. De este libro recién publicado sólo he leído el capítulo sobre mi padre: apenas treinta páginas, un listado de entradas y salidas de sus múltiples actividades, algunas verdades sin los debidos matices, algún detalle erróneo, otros  molestos por banales, innecesarios, inexactos.Y eso que el periodista ha puesto ilusión, buenas palabras y buena intención. Así que podría haber sido mucho peor.

Me quedé contenta con mi intervención en el turno de preguntas.  El micro relaja y eleva la autoestima.  Tras una sutil felicitación, comenté que fue una pena que mi padre no escribiera su propia biografía; experiencias, pensamientos… me acosté satisfecha y, por lo visto, las neuronas de la creatividad en acción. La abuela Luisa era maravillosa.. así empezará la novela que adelanté -micro en mano- tengo en mente escribir. La primera frase del libro, un flechazo, un tesoro, la llave, el resto  es sólo cuestión de tiempo, ganas  y esfuerzo.

Ya en mi consulta, bata y bolígrafo, escucho, trato de entender el motivo por el que una paciente entrada en los setenta años  ha venido sola a visitarse. Imposible; se pierde en sus explicaciones, el lenguaje fluye correcto pero parece como un hilo de ideas sueltas, de sucesos sin aparente conexión. Desconcertada, trato sin éxito que concrete un poco más. La dejo hablar... en cuanto encuentro una pausa, al grano, paso a explorar su lenguaje sensorial, es decir, su capacidad de entender la palabra hablada. “Con la mano derecha señale el techo y luego el techo” pregunta directa en exceso para cualquier persona con normal capacidad de entendimiento, pero, en este caso, sé muy bien que con esta simple pregunta encontraré la clave de lo que le sucede.

La paciente me mira, parece que entiende. Tras una breve pausa, sigue su particular historia sin  elevar la mano hacia el techo ni señalar el suelo. AFASIA SENSITIVA. Conserva el lenguaje motor, pero ha perdido la capacidad para entender la palabra hablada – habrá que explorarle también si es o no capaz de entender la palabra escrita; sospecho que no-  Es llamativo  que venga sola, que sea capaz de salir de su casa, coger un taxi, llegar puntual a la visita del médico. Y lo más asombroso de estos casos es que por norma general se muestran tan contentos pues no son en absoluto conscientes de su deficit.

Le pido un Tac craneal urgente. Debe descartarse un infarto cerebral  o una hemorragia o  un tumor en el área temporal izquierda encargada del lenguaje sensitivo. O, en caso de llevar meses de evolución con progresivo empeoramiento… entonces el cuadro sería degenerativo. El TAC craneal será definitivo para una u otra orientación diagnóstica.

La abuela Luisa era maravillosa…  falta el resto… por mi forma de escribir, mas o menos doscientas páginas de verdad e imaginación, imaginación sin mentiras que es como pedir peras al olmo. O no, cuestión de encontrar la palabra precisa, recuerdos e historia familiar a mi manera, mientras conserve el lenguaje… dos años, al menos dos años más. 

Circulo Economía
 Barcelona
                                  

                       

Dolor y desesperacion

El paciente se sienta y suspira. 50 años recién cumplidos. De 200 km, de urgencias, mi secretaria le ha metido en un hueco; menudo hueco de cinco minutos cuando el paciente lleva un par de años sin diagnosticar, un montón de pruebas en mano.

Al principio el dolor no era tan intenso, ahora insoportable, se cortaría la pierna: Ni recuerda las medicaciones probadas: alguna muy mal tolerada, otras como agua… Desesperado por el dolor y porque nadie le encuentra nada. De médico en médico  y nada. Cada especialista con sus pruebas. No acabo de entender que el paciente acuda sin hora, de 200 km, pero, en ocasiones, bastantes ocasiones, las circunstancias y la lógica se ignoran. Miro de reojo el listado de pacientes que se irán acumulando en la sala de espera mientras trato de centrarme frente al que tengo delante. Sin tiempo y a destiempo, el tiempo es más oro que nunca. Al grano. Experiencia y martillo.

Es aquí, señalándose la zona inguinal izquierda, aqui, justo aqui pero irradia a toda la pierna.¿El dolor varía según la posición? ¿Sentado? ¿De pie? ¿Caminando? O es constante y no se modifica. No sabe bien, se lo han preguntado tantas veces que cada pregunta que le hago le pesa, le sobra, perturba, otra vez no... Por lo que interpreto, la posición modifica algo la intensidad de su dolor aunque no desaparece. Sentado quizás mejor, de noche… un infierno. El paciente hace ademán de extender sobre la mesa todo el papeleo de pruebas e informes entremezclados en una bolsa. Lo evito tratando de ser amable. “Luego, si no le importa, luego las vemos”… revisar tanta prueba me llevaría un buen rato que no dispongo y es más que probable que ninguna de ellas aporte información relevante respecto a la causa del dolor puesto que en caso afirmativo ya le habrían diagnosticado. Al grano. Experiencia y martillo.

“Vamos a explorarle. Primero quiero verle caminar” mientras le indico la puerta para que salga y camine por el pasillo. Por lo general, el neurólogo adquiere con los años una destreza especial; tan sólo observando caminar al paciente ya  se orienta el caso. En este caso, cojea un poco, cojera que podría ser por el dolor. Dolor y desesperación: una combinación explosiva; se superponen, se potencian. Por supuesto, sin dolor no habría desesperación, pero, sin desesperación en muchas ocasiones, el dolor sería mucho más soportable,

Ya sentado en la camilla. El martillo es clave. Perfectos los reflejos. No hay déficit motor ni sensitivo y la zona donde señala el dolor no le duele más al palparla. Ahora estirado. Elevo en extensión la pierna y el dolor no se modifica; dato que prácticamente descarta  compresión o  pinzamiento de una raíz lumbo-sacra.

Desde el inicio, por la zona y las características del dolor  se que su causa no es neurológica; entendiendo por causa neurológica algo que explico a menudo y no sé bien si se entiende, pero, así es y no hay otra manera de explicarlo mejor: sin las vías sensitivas del dolor, no tendríamos dolor: el cáncer nos invadiría ya sin remedio,  una colilla encendida nos quemaría la piel y adiós mano, el apéndice imflamado  se abriría al abdomen provocando un cuadro grávisimo… El dolor como señal de alarma esencial para diagnosticar a tiempo un problema médico que en  la mayoría de ocasiones nada tiene que ver con una enfermedad o problema  neurológico en si mismo. En otros casos, sí. En las características del dolor y en las pruebas que excluyan causas concretas está la llave diagnóstica.

Ahora toca lo más difícil. Qué el paciente  salga al menos un poco menos desesperado de lo que entró. “Por la zona de su dolor y la exploración, su dolor no es debido a una raíz lumbosacra comprimida por una protusión discal u otra causa. En su caso, su dolor se irradia a la pierna, pero en mi opinión, debería realizarse y analizarse con detalle el resultado de un estudio de resonancia o TAC intrapélvico”. No le suena el nombre. Abre la bolsa, extiende las pruebas. Tiene pruebas de columna, de cadera... no encontramos la que he comentado. "Aunque ya la tenga realizada, si se la realizó hace tiempo, puede ser de utilidad repetirla, concluyo"

Me despido. Más o menos media hora de retraso en mis visitas programadas con semanas de antelación, podría haber sido toda la mañana. Me quedo un par de minutos escribiendo los datos más relevantes  De encontrarse una causa en el interior de la pelvis... un tumor, un tumor comprimiendo... no se si es peor que no encontrar nada.... un dolor insoportable, sin diagnostico y sin respuesta a tratamientos para el dolor… no se lo deseas a nadie. El dolor: aviso y suplicio, las unidades del dolor son de mucha utilidad, si bien, en primer lugar, el diagnóstico es esencial. Algo sencillo de entender y no tan sencillo de cumplir.  “En cuanto se realice la RNM intrapélvica, envíeme el resultado por mail, según lo que salga le aconsejaré  el especialista más adecuado” mientras le acompaño a la recepción y me despido mientras saludo al siguiente paciente.

TAC intrapelvico

                                       

El ladrón de palabras

A propósito de una película que acabo de volver a ver en vídeo en mi actual entusiástico intento de incorporar de una puñetera vez  el inglés a mis circuitos neuronales. Algo así como una sencilla reflexión sobre la verdad en medicina.

En la práctica clínica, cada paciente es un mundo, una duda, un miedo, un problema diferente, sin embargo, existen dos modelos extremos. Por un lado están las personas que ante el menor síntoma de su cuerpo se alarman y consultan de inmediato al médico; un sutil mareo, una leve cefalea,  dolor de espalda… correcto  y conveniente si no fuera por qué, en especial, a cierta edad, lo más probable es que uno se pase el día en el médico. Y, por otro lado, desde temprana edad, esa actitud de alarma constante, si uno se pasa de determinada raya, entra de lleno en lo que se llama ser un hipocondríaco. Por el contrario, en el otro extremo, se encuentran aquellas personas que tardan meses y meses en consultar síntomas  verdaderamente alarmantes. Miedo o, ya se me pasará. Por mi parte -encontrándome mucho más cercana a este segundo modelo de paciente- como médico no abronco ni echo leña al fuego por las consecuencias en ocasiones irreparables de no haber consultado a tiempo… no hay marcha atrás, a ver qué se puede hacer… comprendo el miedo, esas ganas de que la vida sea de otra manera y esa esperanza un tanto ingenua de despertarse por la mañana como nuevo. Concluyendo, de extremo a extremo, evitarlos, ni hacer uno mismo de médico, ni estar todo el día de especialista en especialista. Agenciarse un buen médico de cabecera. El mejor de los consejos.  

 El ladrón de palabras, película que me ha inspirado, no habla de medicina sino de mantenerse firme en una mentira o de la verdad como liberación. La verdad como única salida. Y es que, reflexionado sobre el tema, no se me ocurre ninguna circunstancia vital en la que la carga de la mentira sea asumible o preferiblemente asumible de por vida a pesar de la avalancha de complicaciones y problemas que supone desvelar la verdad. “¿Cree que puede robarme parte de mi vida,  hacerla suya y esperar arreglar las cosas?  le dice un hombre envejecido por los años y su historia magníficamente interpretado por Jeremy Irons,  al joven escritor plagiador de su manuscrito extraviado décadas atrás.  “Todos tomamos decisiones en la vida. Lo difícil es vivir con ellas. Y nadie puede ayudarle con ellas”  No desvelo más datos de la película por si algún lector no la vio en su momento. Muy aconsejable. Y lo del médico de cabecera. Y lo de aprender idiomas  a partir de cierta edad… ah… el mar, el mar, zambullirse, ya llega… lo más de lo más.

El ladrón de palabras