Deliberado o no deliberado

Atónita, escucho al fiscal. “El acto de estampar un avión con 150 pasajeros contra la montaña de los Alpes fue plenamente deliberado”. Paso a paso, reproduce lo sucedido. Cajas negras reveladoras. Expertos investigadores. No pretendo más que escuchar, simplemente, mientras escucho, escucho un error médico de mucha importancia. Error que paso a detallar para el interés general. Al fiscal, imagino que el equipo médico integrado en la investigación del caso ya se lo habrá aclarado, supongo; tan de bulto.

Respira. Y, como respira, está consciente: correcto. Respira. Y, como respira, está plenamente consciente: incorrecto. Habitualmente, sí, pero, no siempre, no como regla, de hecho, existen diversos cuadros clínicos neurológicos que cursan con este paradójico estado de conciencia “estar, pero no estar“ una especie de piloto automático actúa en vez de la conciencia en si misma. 

Epilepsia.  Además de la típicas convulsiones con  perdida de conocimiento, esta entidad patológica se manifiesta de múltiples maneras, entre otras, unas muy sutiles como los episodios de ausencia en que el paciente de repente se queda con la mirada fija, perdida, o las crisis parciales complejas donde, respirar, se respira, si bien, la persona se desconecta del medio, su consciencia  deja de ser para pasar a ser diferente; un alteración del estado mental transitorio que se manifiesta de una u otra forma dependiendo de donde se localice el foco irritativo cerebral.

Sin poder descartar la epilepsia en una de estas formas referidas, existe un síndrome clínico  que se aproxima más a lo que pudo haber sucedido “En la cabina la conversación es distendida, preparan el plan de aterrizaje,  de repente, las contestaciones del copiloto se vuelven extrañas, lacónicas, escuetas, raras, explica el fiscal sin encontrar la palabra exacta para expresar la voz registrada en la caja negra” Se interpreta en dicho cambio de conducta una especie de premeditación del suicidio inminente. Error. Otro error de peso. De hecho, en ese cambio de  respuestas; escuetas, raras… se encuentra la clave para poder interpretar correctamente el cuadro mental probablemente sufrido en ese momento por el copiloto.

Amnesia global transitoria. De modo también brusco se  entra en un estado mental de confusión o desorientación; no se retiene la información, no se fija en la  memoria nada nuevo, se repite, la conducta se vuelve extraña. A  pesar de ello, característicamente se continua la actividad que en ese momento se estaba realizado como si nada  estuviera pasando. Si uno se encuentra conduciendo, sigue conduciendo; si uno se encuentra desayunando, sigue desayunando; si uno se encuentra pilotando un avión, sigue pilotando el avión. Todo se realiza de modo automático, más o menos correcto, extraño, tan extraño que los acompañantes del momento suelen llevar al paciente a urgencias. Por lo general, al cabo de unas horas, se acabó el problema. Se vuelve a la normalidad, aunque no se recuerda ni se recordará nada o casi nada de lo sucedido.

Amnesia global transitoria. Tres son las posibles causas. Un ataque isquémico cerebral. Una crisis epiléptica más prolongada de lo habitual.  O un cuadro funcional debido a un acumulo de ansiedad. Y resulta que el joven copiloto estaba en tratamiento antidepresivo. De baja ocultada a la compañía. Pudo ser un suicidio, suicidarse y de paso matar  a 150 personas, cuesta mucho creerlo, por desgracia, pudo ser, no cuadra, aunque no se puede descartar, lo acepto, pudo ser, pero, desde mi punto de vista, no solo existe la duda razonable de que al joven copiloto le ocurriera un ataque de ansiedad manifestado con este cuadro clínico de amnesia global,  sino que me parece lo más probable. Asimismo, cuadros psiquiátricos como un brote psicótico donde la realidad pasa a ser alucinación mental, la montaña, luz... deben ser considerados por especialistas en dicho campo. No pudo existir premeditación. El comandante no tenía porque haber salido de la cabina en un viaje de apenas dos horas de duración. Responsables: las normas de aviación por permitir un solo piloto en la cabina; la compañía aérea  por permitir volar a un joven en plena depresión. Las normas, la compañía. Y el destino; maldito destino que te hace conducir mediante una especie de piloto automático tu destino y el de 150 pasajeros en el peor de los momentos. Y,  por último, resaltar la relativa frecuencia de estos cuadros clínicos. Y  resaltar que  a todos nos puede pasar. A todos. Por una de las tres causas referidas. Ni siquiera hace falta tener excesiva ansiedad. De repente, un ataque en el peor de los momentos. Pues eso, lo más probable señor fiscal, señores periodistas. Consciente, pero no consciente ni responsable de sus actos. Qué tragedia más tremenda. Tremenda tragedia pero no intencionada, sino completamente involuntaria, al menos, más que una duda razonable.  Un abrazo a las familias implicadas incluida  a la del copiloto.   

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Alicia N. 

                                                    

                                              

Ceguera afectiva

Una cierta ceguera afectiva. De tanto en tanto, qué  gusto. La humanidad no solo se escaquea  y miente. Preocupados, han traído de urgencias a su padre por un llamativo episodio de desorientación. Tras despertarse de la siesta, no ha reconocido a alguien de toda la vida. Un rato, ni media hora. No es la primera vez.  Episodios aislados. En tres meses, sólo tres, tras la siesta; normal, normal.  Asiento con la cabeza -reflejo de complicidad-  mientras voy tomando nota y valorando el caso clínico como buenamente puedo. En los casos de deterioro cognitivo, los lapsus puntuales, aunque sean muy aparatosos y desconcertantes, por lo general, son mucho menos preocupantes que los fallos repetidos y cotidianos, les explico adentrándome en su círculo visual o mental o de afecto, sin faltar a la verdad. 

No es una primera visita. Ya vino a mi consulta acompañado por su hijo hace dos años. Ya entonces, objetivé evidentes problemas de memoria reciente más allá de lo atribuible al normal proceso de envejecimiento. Pero, por lo demás, sin fallos significativos en el resto de sus funciones superiores, consta en su historial.  Su scanner cerebral únicamente mostró una moderada atrofia acorde con su edad. Quedamos en revisiones periódicas. Desde entonces, alguna consulta muy esporádicas y siempre sin el padre.

Así que esta es la segunda vez que veo al paciente. Me acuerdo de él. De su cara o expresión; un caballero, mirada serena, sonríe con placidez, trasmite bondad. Reviso su listado de medicación y  compruebo que sigue la aconsejada por mi parte; un tratamiento farmacológico  que favorece el enlentecimiento de los cuadros clínicos de deterioro cognitivo progresivo de origen degenerativo. Mientras voy extrayendo información clínica, le observo. En paz o en una nube de cuidados y respeto. Un hijo a cada lado. Repite algún comentario curioso, repeticiones que ponen en evidencia que su capacidad de memoria reciente  sino perdida del todo, navega o flota… algo retiene, algo es algo, además, conserva el lenguaje, entiende y se expresa con una más que aceptable fluidez: estupendo. Paso a realizar un breve test sobre sus funciones superiores. Orientación en tiempo: sin problemas; para esto está su hija. Claro, claro, entre todos sacaremos adelante  el pequeño examen cognitivo que trato de abreviar aunque el paciente no se muestra agobiado con las preguntas. Copie este cubo y ya estaremos. Así no, así, así, te falta esta línea, así, así… no puedo evitar sonreír.  

Deterioro cognitivo leve. A veces queda estacionado. Otras progresa hacia un cuadro de demencia. Ni se me ocurre nombrar semejante palabra. Cada caso, un mundo de explicaciones; vasos medio vacíos o medio llenos; a demanda. En este caso: lo importante ya está en marcha. El estudio de las posibles causas del deterioro ya se realizó en la primera consulta. El tratamiento indicado ya se pautó en su momento. Cuidados; imposible más cuidado, mimado, acompañado; personal y cinco hijos; turnos organizados desde que falleció la madre, la mujer que se ocupaba de todo y de todos. Le subo la dosis de medicación y  le indico que debe tratar de trabajar más la memoria como único asunto a mejorar.  Lecturas, juegos de cartas; lo que le guste, aprender cosas nuevas… y, en caso de que los episodios de desorientación se repitan con más asiduidad, ya iremos viendo que se puede hacer; alguna medicación para evitarlos; ya iremos viendo; de momento, vamos bien; bien cuidado, mejor imposible; envidia de hijos, de padre, de entorno adecuado para que los deterioros se solapen, suavicen, y, eso que  falta la madre, la esposa, si no faltara, se solaparía aún más, pero no se puede hacer más ni mejor.  Así  pues, en resumen, normal, normal, más o menos, menos que más, pero, en fin, más o menos, de hecho casi el 50% de la población de más de 80 años padece una demencia degenerativa tipo enfermedad de Alzheimer y muchos ni consultan, conducen, viven solos, encienden el gas… no explota el mundo de puro milagro, así que, en este caso, vamos bien, mejor que bien, lo mejor posible. 

Foto entrada F.por A. N. 

Bilout

                                        

                                           

Ni se te ocurra comentar mi caso

Hablando sobre mi blog. “Ni se te ocurra comentar mi  caso”. Ni se me había ocurrido. Tras unos días de sobresaltos y tomas de decisiones sin margen de demora, ya en pleno proceso de recuperación, te gustará; espero. El caso lo merece. Habilidad de experto neurocirujano  en primer plano.

Caída accidental, previsible. Ascensores traicioneros. De los que se entra y se sale por el lado contrario. Apoyada contra la camuflada puerta del fondo, entre familiares animados tras una entretenida comida, distraída; de repente, el abismo, hacia atrás. 

  

Aparatosa caída que tras salir del servicio de urgencias parecía iba a quedar en un susto y unos puntos de sutura en la cabeza. Apenas un discreto dolor en la zona sacra – más que lógico dolor- después de la contusión local sin evidente  fractura en la radiografía simple realizada.  Analgésicos y unos días de recuperación, eso parecía. 

Pues no. En la vida y en la salud  las cosas a veces se complican.  Día a día, más dolor. El neurocirujano acertó el diagnóstico a la primera: fractura de la parte alta del sacro confirmada con resonancia magnética. Una fractura progresiva que ya se insinuaba en la radiografía simple realizada de urgencias a pesar de no haber sido informada.  No del coxis o parte final del sacro, sino de la segunda vértebra sacra; zona mucho más relevante por su importancia en la fijación y estabilidad de la columna y pelvis. Por lo general, fractura muy dolorosa e invalidante durante meses por lo que se optó -como primera medida paliativa- realizar  una infiltración de la zona.

Y lo que parecía reposo, analgésicos y, en todo caso, según la evolución, plantearse realizar una cifoplastia o refuerzo vertebral mediante un cemento óseo que, por lo general, de cumplir criterios, acelera la recuperación y alivia el dolor. Y, lo que parecía una cosa, resultaron dos.

Apenas un par de semanas tras la caída, entre incomodidades y dolores de sacro; otro dolor; éste irradiado hacia la extremidad inferior derecha. Y, de repente, la alarma:  Un pie caído, sin fuerza para la dorsiflexión. Dado que de  la zona sacra no salen  raíces nerviosas, el problema, sin duda, venía de más alto; de la zona lumbar. Confirmado mediante las pruebas diagnósticas correspondientes. Compresión de una raíz nerviosa a su salida por el agujero de conjunción entre la vertebra L4-L5. Sin intervención; mínimas o nulas posibilidades de recuperación funcional.  

   

De las técnicas quirúrgicas convencionales que fijan las vertebras con tornillos a la propuesta por el neurocirujano en base a tu edad y caso clínico en particular, Una técnica minimamente  invasiva; una intervención pionera. Un catéter; cámara y visor; se llega al agujero de conjunción, se elimina el material que comprime la raíz nerviosa mediante radiofrecuencia.  Qué fácil explicarlo; qué destreza imprescindible.

El dolor; sin dolor radicular desde la intervención. El pie comienza a insinuar cierto movimiento... Felicidades doctor. Realizado de urgencia lo indicado. Sin ninguna complicación. Evidente mejoría inmediata. En fin, ahora es tiempo de reposo y fisioterapia; paciencia y esperanza. Animo querida M. 

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Benditos subespecialistas

La paciente entra en mi consulta sin excesivos problemas aunque refiere no ver nada. La remite de urgencias el servicio de oftalmología incapaz de aclararse con su historia clínica y exploración. Es viernes.La mente a punto de quitarse la bata.

Está embarazada y se plantea abortar, me suelta solo sentarse. Viene sola. Más que extrañarme, me sobresalto. Perpleja, escucho y observo. Mira al vacío, efectivamente, parece no verme. ¿No ve nada? Al menos, borroso, alguna sombra, pregunto… nada, nada de nada... sólo así... sólo así, mientras  lateraliza la cabeza hasta el hombro; de reojo; ahora sí parece mirarme.  Menudo caso más atípico. No cuadra en absoluto. Me comenta que lleva un par de años más o menos así.  Al principio, según los días, ni recuerda cuantos oftalmólogos y neurólogos ha visitado. Cada nueva visita, nuevas pruebas,  nuevas resonancias craneales; todas normales. Las guarda en su casa, al ser normales, no pensó fuera necesario  traerlas. 

Paso a explorarla. En caso de tratarse de un problema de convergencia o de motilidad ocular, vería doble, pero vería, y, en todo caso,  tapándose un ojo, debería ver con el otro sin problemas. Pues no. Nada de nada. Incongruencia total. Con el oftalmoscopio, a través de la pupila, alcanzo a ver el fondo del ojo: la papila o cabeza del nervio óptico se muestra normal: ni pálida, ni edematosa. Normal.

Nos volvemos a sentar. Frente a frente, de nuevo mira al vacío. Su ansiedad es manifiesta aunque no excesiva. Lógica ansiedad, entre tanta poca lógica. Se me ocurre lo único que se me puede ocurrir. ¿Ceguera histérica? Y embarazada. Por Dios, con semejante problemón. Eludo el comentario  e intento ayudarla dentro de mis limitadas posibilidades. No es que pretenda quitarme el problema o su problema de encima; o quizá sí. En todo caso; se me ocurre lo único que se me puede ocurrir. Desde el punto de vista neurológico, debe ser visitada por el especialista más especializado en este campo dedicado a las alteraciones visuales debidas a la afectación del sistema nervioso central. Antes de diagnosticarle de que su caso es un caso de ceguera histérica, el especialista más especialista debe confirmarlo.  Le indico su nombre y donde  puede localizarlo. Le indico que hasta que contacte con él, si lo desea, puede volver a mi consulta con todas las pruebas que tenga  y las revisaría; quizás sea de utilidad repetir alguna, pero, antes, debo verlas, le comento mientras la acompaño hasta la salida de la consulta donde me encuentro con la última de las sorpresas del caso. Su marido o pareja; sentado, esperándola en la sala de espera, revista en mano. Tranquilo, amable. Me despido. Mis paseos, mis novelas, mis escritos, el campo me espera.  Benditos subespecialistas. 

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A. N.

                             

Tus alas hacia la eternidad

No sé cuantas veces habré visto El cazador. Colosal. La música. La ambientación. Un peliculón para el recuerdo. Y, para esta tarde, antes de salir a cenar.  Robert de Niro; cuando veo sus últimas películas me desespero; abismal, taxi driver, el cazador… del cielo a la mediocridad; sin pretender juzgarle, le juzgo, me juzgo, la vida misma. Crecer, crecer o, al menos, mantenerse; el listón muy alto, lo siento, admirado y desencantado Robert, deseando verte resucitar.

Y hablando de héroes y vida, a punto de nacer Tristán: mi primer sobrino nieto. Lejos de envejecerme, me entran ganas de comerme el mundo y ofrecértelo para que lo reconduzcas hacia donde la creatividad y la ilusión no desfallezcan, individuos únicos y universales, comprometidos, donde la solidaridad venza por goleada al mirarse el ombligo, los estados desaparezcan  y pasen a ser organizaciones prácticas donde el bienestar social sea un objetivo alcanzable para todo el planeta, comunidades abiertas de todos los colores donde lo público y lo privado convivan y se sustenten, libertad y honestidad, comerse el mundo y dar de comer al mundo, Tristán, vamos allá, el cazador, mi primer sobrino nieto, de las células madre al cerebro maduro, cerebros que no nacen planos sino llenos de pasado y vida; el conocimiento como Don, avanzó Platón y la ciencia no ha hecho más que confirmarlo; antepasado tras antepasado; de los árboles a las praderas; de la flauta mágica -o ese trozo de fémur de oso joven como primer instrumento musical- al lenguaje; una especie de mosaico aleatorio de tus cuatro abuelos; tu código genético; tus alas hacia la eternidad.  

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¿ Psicosomático?

Pues, la verdad,  ni idea. Muy de tanto en tanto ocurre, tan de tanto en tanto que no recuerdo haberme encontrado tan desorientada ante una primera visita.  Cada caso clínico es único. Se podría publicar. No existen dos pacientes iguales. Pero, por lo general, tras la historia clínica y la exploración se orienta el caso. En ocasiones, se descarta causa neurológica y se aconseja otra especialidad; traumatólogos, reumatólogos, vasculares, cardiólogos, otorrinos…  Otras,  se localiza donde está el problema a nivel neurológico; motor, sensorial, cognitivo…;  una lesión del cerebro o de la médula o bien del sistema nervioso periférico. Posteriormente,  se solicitan las pruebas necesarias para el diagnóstico etiológico; infeccioso, tumoral, degenerativo… Aunque sea por exclusión, en la mayoría de los casos, navegamos firmes, sin titubeos; la evolución, con frecuencia, confirma nuestras sospechas diagnósticas. Pero, ni idea, ni idea, tan ni idea, ni idea; no lo recuerdo.

Viéndola caminar por el pasillo hacia mi despacho, ya supe que su caso no sería sencillo de diagnosticar.  Andaba como sin atreverse a apoyar los pies,  agarrada a su padre. Cada paso, un parto. La historia clínica, siempre esencial; imposible de detallarla con la precisión debida. Llevaba así unas semanas, si bien, no me quedó claro si anteriormente caminaba sin problema alguno. Más bien, no. Sí, pero, no, no pero si… en todo caso, mucho mejor y era la primera consulta médica que realizaba; apunté en la historia clínica. No era dolor. ¿Seguro? Insistí varias veces, pues trasmitía cierta expresión de dolor mientras no respondía a mis preguntas con la coherencia necesaria y sobre todo viéndola caminar. Son los pies, pero también el resto del cuerpo, no sé lo que me ocurre. A sus 28 años, una mujer algo caótica pero inteligente. Como paciente, no tiene porque saber lo que le ocurre, sólo concentrarse para detallar su historia clínica lo mejor posible. Pasé a explorarla  mucho antes de concluir la anamnesis. Algo que suelo hacer cuando no me aclaro con los datos de la historia.

Nada. Ni déficit motor, ni sensitivo, los reflejos normales.  La palpación muscular y de los pies; completamente normal. Ni dolor ni otros signos que orientaran el caso. Solo la marcha; imposible caminar sin ayuda. Y tampoco se trataba de un problema de equilibrio. Aunque no era dolor; parecía  dolor. Menudo caso más difícil de orientar.

Tras un nuevo intento sin éxito de concretar la historia clínica; ni idea, la verdad, pero no se preocupe porque las pruebas complementarias descartarán las posibles causas neurológicas de su problema. El electromiograma es diagnóstico de cualquier lesión  o enfermedad neuromuscular.  Y cuando se tiene un problema en la extremidades los especialistas a consultar además del neurólogo son los cirujanos vasculares, traumatólogos y reumatólogos. Cada uno descartará lo correspondiente a su especialidad y la evolución nos ayudará al diagnóstico. De momento, la exploración neurológica es tranquilizadora, ánimo y seguimos en contacto, mientras la acompañaba a la salida y me pareció que caminaba bastante mejor. ¿Psicosomático? es decir, ¿un problema de orden psicológico que se manifiesta caminando como si no pudiera apoyar los pies? Ya veremos.

                                      

Información o no información

De  la gran lista patriótica a Podemos, pasando por deshaucios a ancianas sin un euro, corrupciones a destajo, pederastas con sotana, gobiernos sin credibilidad…  los sábados por la mañana estoy a punto de pasar de periódicos y dedicarme a mis tostadas, mi café con leche, mis historias. No obstante, desayunar con el País es un hábito al que no me puedo resistir y lo cierto es que he adquirido una habilidad especial para saltar paginas, encontrar un artículo que me inspire como el de hoy. “Volver al pasado”,  de J.L.Torreblanca. Sobre Podemos, cómo no.  Su tan esperado  programa económico  a la palestra:  de Latinoamérica al Ártico,  según  el análisis del articulista ante las nuevas propuestas de sus expertos consultados para llevar a cabo su discurso de base.  Ya veremos. La credibilidad -o esa indispensable condición para sentirnos tranquilos- hace tiempo saltó por los aires  y harán falta años, nuevas reglas, nuevos de todo para regresar al sendero de lo colectivo con ilusión. Ya veremos.

Y mientras tanto, nos queda la palabra, como canta Paco Ibañez. Y  nos quedan nuestras aventuras individuales, nuestras convicciones, proyectos, salud… es curioso pero, últimamente, mientras visito y resuelvo -en la medida de lo posible- los problemas médicos que me consultan: una cefalea crónica diaria, una crisis epiléptica que ha convulsionado la vida del paciente y de toda su familia… tranquilizo, informo, explico, pauto medicaciones que evitarán nuevas crisis, nuevos sustos, mejorarán ese dolor de cabeza, evitarán caídas, ese caminar inestable, ese temblor invalidante… mientas me encuentro trabajando, siento que nada de lo que está ocurriendo en clave político es realmente real, sino más bien  un enrevesado  juego donde al final el asunto  deberá concluir con algo elemental;  corregir leyes para evitan la vergonzosa corrupción de hoy y de siempre, encajar piezas… “la globalización no tiene marcha atrás –  buen artículo; breve, directo-  la socialdemocracia escandinava es la que ha entendido más rápida y eficientemente que para redistribuir hay que ser más productivo, flexible, competitivo y abrirse más a la globalización. Estos son los parámetros desde los que pensar sobre el futuro. Y las soluciones no son fáciles”.  Nada resulta facil, desde luego, pero,  al menos, en medicina, los prospectos no engañan, al contrario, asustan en exceso. Buen fin de semana, sin periódicos o con periódicos, información o no información; ustedes mismos.