Dolor y desesperacion

El paciente se sienta y suspira. 50 años recién cumplidos. De 200 km, de urgencias, mi secretaria le ha metido en un hueco; menudo hueco de cinco minutos cuando el paciente lleva un par de años sin diagnosticar, un montón de pruebas en mano.

Al principio el dolor no era tan intenso, ahora insoportable, se cortaría la pierna: Ni recuerda las medicaciones probadas: alguna muy mal tolerada, otras como agua… Desesperado por el dolor y porque nadie le encuentra nada. De médico en médico  y nada. Cada especialista con sus pruebas. No acabo de entender que el paciente acuda sin hora, de 200 km, pero, en ocasiones, bastantes ocasiones, las circunstancias y la lógica se ignoran. Miro de reojo el listado de pacientes que se irán acumulando en la sala de espera mientras trato de centrarme frente al que tengo delante. Sin tiempo y a destiempo, el tiempo es más oro que nunca. Al grano. Experiencia y martillo.

Es aquí, señalándose la zona inguinal izquierda, aqui, justo aqui pero irradia a toda la pierna.¿El dolor varía según la posición? ¿Sentado? ¿De pie? ¿Caminando? O es constante y no se modifica. No sabe bien, se lo han preguntado tantas veces que cada pregunta que le hago le pesa, le sobra, perturba, otra vez no... Por lo que interpreto, la posición modifica algo la intensidad de su dolor aunque no desaparece. Sentado quizás mejor, de noche… un infierno. El paciente hace ademán de extender sobre la mesa todo el papeleo de pruebas e informes entremezclados en una bolsa. Lo evito tratando de ser amable. “Luego, si no le importa, luego las vemos”… revisar tanta prueba me llevaría un buen rato que no dispongo y es más que probable que ninguna de ellas aporte información relevante respecto a la causa del dolor puesto que en caso afirmativo ya le habrían diagnosticado. Al grano. Experiencia y martillo.

“Vamos a explorarle. Primero quiero verle caminar” mientras le indico la puerta para que salga y camine por el pasillo. Por lo general, el neurólogo adquiere con los años una destreza especial; tan sólo observando caminar al paciente ya  se orienta el caso. En este caso, cojea un poco, cojera que podría ser por el dolor. Dolor y desesperación: una combinación explosiva; se superponen, se potencian. Por supuesto, sin dolor no habría desesperación, pero, sin desesperación en muchas ocasiones, el dolor sería mucho más soportable,

Ya sentado en la camilla. El martillo es clave. Perfectos los reflejos. No hay déficit motor ni sensitivo y la zona donde señala el dolor no le duele más al palparla. Ahora estirado. Elevo en extensión la pierna y el dolor no se modifica; dato que prácticamente descarta  compresión o  pinzamiento de una raíz lumbo-sacra.

Desde el inicio, por la zona y las características del dolor  se que su causa no es neurológica; entendiendo por causa neurológica algo que explico a menudo y no sé bien si se entiende, pero, así es y no hay otra manera de explicarlo mejor: sin las vías sensitivas del dolor, no tendríamos dolor: el cáncer nos invadiría ya sin remedio,  una colilla encendida nos quemaría la piel y adiós mano, el apéndice imflamado  se abriría al abdomen provocando un cuadro grávisimo… El dolor como señal de alarma esencial para diagnosticar a tiempo un problema médico que en  la mayoría de ocasiones nada tiene que ver con una enfermedad o problema  neurológico en si mismo. En otros casos, sí. En las características del dolor y en las pruebas que excluyan causas concretas está la llave diagnóstica.

Ahora toca lo más difícil. Qué el paciente  salga al menos un poco menos desesperado de lo que entró. “Por la zona de su dolor y la exploración, su dolor no es debido a una raíz lumbosacra comprimida por una protusión discal u otra causa. En su caso, su dolor se irradia a la pierna, pero en mi opinión, debería realizarse y analizarse con detalle el resultado de un estudio de resonancia o TAC intrapélvico”. No le suena el nombre. Abre la bolsa, extiende las pruebas. Tiene pruebas de columna, de cadera... no encontramos la que he comentado. "Aunque ya la tenga realizada, si se la realizó hace tiempo, puede ser de utilidad repetirla, concluyo"

Me despido. Más o menos media hora de retraso en mis visitas programadas con semanas de antelación, podría haber sido toda la mañana. Me quedo un par de minutos escribiendo los datos más relevantes  De encontrarse una causa en el interior de la pelvis... un tumor, un tumor comprimiendo... no se si es peor que no encontrar nada.... un dolor insoportable, sin diagnostico y sin respuesta a tratamientos para el dolor… no se lo deseas a nadie. El dolor: aviso y suplicio, las unidades del dolor son de mucha utilidad, si bien, en primer lugar, el diagnóstico es esencial. Algo sencillo de entender y no tan sencillo de cumplir.  “En cuanto se realice la RNM intrapélvica, envíeme el resultado por mail, según lo que salga le aconsejaré  el especialista más adecuado” mientras le acompaño a la recepción y me despido mientras saludo al siguiente paciente.

TAC intrapelvico